جاء في تقرير الهيئة الوطنية لتنظيم المهن والخدمات الطبية “نهرا” الصادر بتاريخ 2 يونيو 2019، وأودع بملف القضية، أن طبيب التخدير ضمن الطاقم قرر بأن نسبة الخطأ الحاصل نادرة وتقدر بـ 0.2 - 0.3 % فقط، أما الجراح المعروف فقال إنه تم استخدام الجهاز ذاته قبل وأثناء وبعد هذه العملية بعدما استبدل الجزء الخاص بالأكسجة، مقررا بأن ما حدث هو مضاعفة نادرة الحدوث، ولم يسبق أن حدثت في أي من العمليات التي أجراها.

في حين أفاد 3 جراحي قلب، اثنان منهم من الخارج، بأن ما حدث ليس مضاعفة اعتيادية، بل هو تسرب كمية كبيرة غير طبيعية من الهواء نتيجة خطأ حدث أثناء بداية وضع المريضة على جهاز القلب والرئة الصناعية، ما ترتب عليه تسرب الهواء للجهة اليسرى للقلب والأوعية الدموية والتسبب بأضرار في الدماغ.

أما والدا الطفلة بشأن المضاعفات فقررا ما شرحه لهما 3 أطباء أن العملية بسيطة ولا تستغرق الكثير من الوقت، وأن ما سيتخلف عنها مجرد ندبة صغيرة في بدن الطفلة.

وانتهت اللجنة بعد التحقيق إلى أنه لم يتبين لها ما يثبت وجود خلل بالجهاز المستخدم أثناء العملية، ولم يثبت أن الجهاز قام بإصدار أي إنذار بوجود خلل في عمله، كما لم يقم مركز القلب بتقديم أي تقرير فني من الشركة المصنعة للجنة يثبت من خلاله خلل الجهاز؛ وذلك على الرغم من استعداد الشركة لفحص الجهاز وتقييمه.

كما لاحظت استمرار العمل بالجهاز لتكملة العملية ذاتها فضلا عن استخدامه في حالات أخرى بعد تلك الحادثة، ولم يقم مركز القلب لدى المدعى عليه الأول بتقديم نسخة من إقرار الموافقة على الخضوع للعملية الجراحية، الذي قام بتوقيعه أهل المريضة؛ للتأكد مما إذا كان تم ذكر التعرض لجلطة هوائية جسيمة ضمن المضاعفات المتوقعة في مثل هذا النوع من العملية الجراحية أو تم تبصير أهل المريضة باحتمالية حدوثها.

وتابعت: وعليه فقد خلصت إلى أنه على الرغم من أن التعرض للإصابات العصبية والدماغية أثناء العمليات القلبية للأطفال قد تحدث بنسبة ضئيلة جدا، إلا أن ما تعرضت له المريضة كان بسبب كمية ضخمة وغير اعتيادية من الهواء أدى إلى حدوث جلطة هوائية سببت تلفا دماغيا، ترتب عليه احتياج المريضة إلى عملية تأهيل طويلة المدى؛ وذلك لم يكن من المضاعفات الاعتيادية المتوقعة في مثل هذا النوع من العمليات، بل كانت نتيجة خطأ طبي، إذ إن كمية الهواء التي تسربت للجهة اليسرى للقلب ومن ثم للدورة الدموية كانت كبيرة لم يتم الانتباه لها مبكرا ونتج عنها ضرر بالغ في المخ، وكان للتأخر في اكتشاف تلك الكمية الكبيرة من الهواء والتعامل معها أثر ضار على المخ.

ونظرا لعدم تزويد اللجنة بالملف الطبي الكامل الموثق لتفاصيل الإجراءات الطبية وتسلسلها الزمني والتي تمت قبل العملية وبعدها، فإن اللجنة ترى أن المسؤولية تضامنية بين الطواقم الطبية المشرفة على حالة المريضة أثناء العملية الجراحية للطفلة، وقدرت نسبة العجز المتخلف بنسبة 95 %.